INTRODUCCIÓN
⌅La pandemia de la COVID-19 ha tenido una repercusión muy desfavorable sobre la salud a nivel mundial. Un 20 % de los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar las formas graves y críticas de la enfermedad con necesidad de tratamiento en unidades de cuidados intermedios e intensivos (Guan, 2020Guan, W. J.,China Medical Treatment Expert Group for COVID-19 (2020). Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. The New England journal of medicine, 382(18), 1708-1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032 ). Pueden presentar problemas respiratorios, cardiovasculares, musculoesqueléticos y otros, derivados de la enfermedad, los tratamientos y la pérdida de movilidad, que pudieran ser atenuados con ejercicios físicos terapéuticos (EFT) (Sun, 2020Sun, T., Guo, L., Tian, F., Dai, T., Xing, X., Zhao, J., & Li, Q. (2020). Rehabilitation of patients with COVID-19. Expert review of respiratory medicine, 1-8. https://doi.org/10.1080/17476348.2020.1811687 ) (Masiero, 2020Masiero, S., Zampieri, D., & Del Felice, A. (2020). The Place of Early Rehabilitation in Intensive Care Unit for COVID-19. American journal of physical medicine & rehabilitation, 99(8), 677-678. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001478 ), y con técnicas de terapia manual osteopática (TMO) (Noll, 2010Noll, D., Degenhardt, B., Morley, F., Blais, F., Hortos, K., Hensel, K., Johnson, J., Pasta, D., Stoll, S., (2010). Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopathic Medicine and Primary Care, 4 (1), 2-13. https://doi.org/10.1186/1750-4732-4-2 ) (Yao, 2014Yao, S., Hassani, J., Gagne, M., George, G., &Gilliar, W. (2014). Osteopathic manipulative treatment as a useful adjunctive tool for pneumonia. Journalofvisualizedexperiments: JoVE, (87), 50687. https://doi.org/10.3791/50687 ).
A pesar de los beneficios documentados de estas en pacientes graves con condiciones similares a la COVID-19, existe preocupación de su aplicación en estos pacientes por los riesgos de descompensación cardiovascular, reducción de la saturación de O2, lesión alveolar, pérdida de continuidad de tratamientos como abordajes venosos o sondaje vesical, y transmisión del SARS-CoV-2 al profesional actuante (Lazzeri 2020Lazzeri, M., Lanza, A., Bellini, R., Bellofiore, A., Cecchetto, S., Colombo, A., D'Abrosca, F., Del Monaco, C., Gaudiello, G., Paneroni, M., Privitera, E., Retucci, M., Rossi, V., Santambrogio, M., Sommariva, M., & Frigerio, P. (2020). Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi archives for chest disease, 90(1), 163-168. https://doi.org/10.4081/monaldi.2020.1285 , Lee 2020Lee, A., Chung, C., Young, B. E., Ling, L. M., Ho, B., Puah, S. H., Iqbal, S. R., & Tan, G. P. (2020). Clinical course and physiotherapy intervention in 9 patients with COVID-19. Physiotherapy, 109, 1-3. https://doi.org/10.1016/j.physio.2020.06.002 , Jang 2020Lee, A., Chung, C., Young, B. E., Ling, L. M., Ho, B., Puah, S. H., Iqbal, S. R., & Tan, G. P. (2020). Clinical course and physiotherapy intervention in 9 patients with COVID-19. Physiotherapy, 109, 1-3. https://doi.org/10.1016/j.physio.2020.06.002 ). Si bien hay directrices respecto a cómo y para qué aplicar terapia física en pacientes con COVID-19 en fase aguda de la enfermedad (Lazzeri 2020Lazzeri, M., Lanza, A., Bellini, R., Bellofiore, A., Cecchetto, S., Colombo, A., D'Abrosca, F., Del Monaco, C., Gaudiello, G., Paneroni, M., Privitera, E., Retucci, M., Rossi, V., Santambrogio, M., Sommariva, M., & Frigerio, P. (2020). Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi archives for chest disease, 90(1), 163-168. https://doi.org/10.4081/monaldi.2020.1285 , Sun 2020Sun, T., Guo, L., Tian, F., Dai, T., Xing, X., Zhao, J., & Li, Q. (2020). Rehabilitation of patients with COVID-19. Expert review of respiratory medicine, 1-8. https://doi.org/10.1080/17476348.2020.1811687 , Thomas 2020Thomas, P., Baldwin, C., Bissett, B., Boden, I., Gosselink, R., Granger, C. L., Hodgson, C., Jones, A. Y., Kho, M. E., Moses, R., Ntoumenopoulos, G., Parry, S. M., Patman, S., & van der Lee, L. (2020). Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of physiotherapy, 66(2), 73-82. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011 ), poca atención se ha brindado a la metodología de su aplicación específica y a la valoración de estas intervenciones por los profesionales.
Se propone definir los ejercicios físicos terapéuticos y terapia manual osteopática, la secuencia y dosificación más adecuadas, así como determinar la valoración de esta intervención por médicos de terapia intensiva e intermedia del hospital Salvador Allende.
MATERIALES Y MÉTODOS
⌅Para la valoración de la intervención se realizó un estudio transversal. Se realizó una revisión sistemática de los artículos publicados hasta julio del 2021, en las bases de datos bibliográficas PubMed, Lilac, y en Google académico, con las palabras claves “physicaltherapy”, “acute COVID-19”, “severedisease”, “physicalexercise”, “respiratoryexercise”, “earlymovilization”, “osteopathy” en inglés, francés y español que respondieran las preguntas propuestas. Se extrajeron datos respecto al tipo de ejercicio y técnica terapéutica, efecto favorable y adverso y dosificación en pacientes graves. Se representó la síntesis final en tablas y gráficos.
Se aplicó un cuestionario a una muestra de médicos especialistas escogidos de forma intencional por trabajar en unidades de terapia intensiva e intermedia. En él se exploró si la intervención se ajustaba a la necesidad a resolver, si abordaba problemas esenciales, si era realizable en las condiciones actuales, si se percibía peligrosa o riesgosa, si tendría consecuencias favorables o desfavorables, si era apreciable lo que aportaba, si era aplicable como se proponía y en el contexto. También se valoró si se aprobaría la propuesta como parte integral del tratamiento de pacientes con COVID-19 ingresados en terapia intensiva e intermedia. El cuestionario se aplicó en los centros de aislamiento para profesionales de la salud después del régimen de trabajo por dos semanas con pacientes con COVID-19, aunque la explicación de la intervención por el investigador y la observación por los médicos especialistas de la intervención y sus efectos fue en las unidades de terapia intensiva e intermedia del hospital Dr. Salvador Allende. Se realizó análisis descriptivo de los datos y representación gráfica de las respuestas del cuestionario para visualizar mejor el resultado.
Esta investigación fue aprobada por el Consejo Científico del hospital y por el Comité de Ética, como parte de un estudio mayor que evalúa los efectos de la intervención con ejercicios físicos terapéuticos combinada con terapia manual osteopática en pacientes graves con COVID-19.
RESULTADOS
⌅Los tipos de ejercicios y técnicas terapéuticas más apropiadas y su dosificación se representan de forma general en la figura 1.
Los componentes de la intervención, la organización de estos en una secuencia apropiada para su aplicación y la relación entre estos se muestra en la Tabla 1. Encontramos que lo recomendable es iniciar la sesión con ejercicios y técnicas respiratorias, luego proceder a los cambios de las posturas en la cama y los ejercicios físicos con estricto monitoreo de las funciones vitales, síntomas y saturación de O2, y continuar con técnicas de terapia manual osteopática, específicamente las tisulares y miofaciales, con componente de ejercicios y técnicas respiratorias.
Fuente: Investigación realizada
Las respuestas para valorar la propuesta de intervención por los 10 médicos especialistas se representan en la Figura 2. A la pregunta referente a si aprobarían esta propuesta como parte integral del tratamiento de pacientes graves con COVID-19 ingresados en UCI y UCIM, todos respondieron que sí. El 90% de los especialistas consideró que era una intervención adecuada al paciente grave con COVID-19, siempre que estuviese en una condición estable hemodinámicamente. El 70% consideró que era segura, factible e importante. El 60% expresó que la intervención era aplicable, relevante, y con efecto favorable. En el ítem sobre criterio expresado libremente, 7 especialistas consideraron que esta intervención pudiera ser muy beneficiosa en pacientes graves, porque parecía ayudar a una recuperación más rápida, a mejorar la función cardiorrespiratoria en pacientes graves con COVID-19, a prevenir la atrofia muscular y a ayudar a la movilización de secreciones pulmonares. Otro especialista reflejó también que favorecía la recuperación, evitó complicaciones, ayudó a la ventilación, mejoró parámetros respiratorios en general y la de saturación de O2 en particular, recuperó función respiratoria afectada, y evitó úlceras por presión y eventos tromboembólicos.
DISCUSIÓN
⌅La definición de ejercicios y técnicas respiratorias y físicas, así como de terapia manual osteopática, recomendables en pacientes graves con COVID-19; una secuencia promotora de incremento de SpO2 antes y después de ejercicios y técnicas físicas que puedan inducir desaturación y la documentación de la valoración favorable de la intervención propuesta por médicos especialistas al cuidado de pacientes graves con COVID-19 en terapia intensiva e intermedia, son los hallazgos principales de este estudio.
El componente de los ejercicios y técnicas respiratorias garantiza la permeabilidad de la vía aérea y el control ventilatorio, y con ello la mejor SpO2. El componente de los ejercicios y técnicas físicas que involucran movilidad articular y axial, desde técnicas pasivas hasta las activas, transitando por ejercicios isométricos y ejercicios más funcionales, así como la adopción de posturas corporales terapéuticas (ej. decúbito prono) garantizan la menor pérdida de capacidades, efectos antinflamatorios y antitrombóticos (Thomas 2020Thomas, P., Baldwin, C., Bissett, B., Boden, I., Gosselink, R., Granger, C. L., Hodgson, C., Jones, A. Y., Kho, M. E., Moses, R., Ntoumenopoulos, G., Parry, S. M., Patman, S., & van der Lee, L. (2020). Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of physiotherapy, 66(2), 73-82. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011 , Lazzeri 2020Lazzeri, M., Lanza, A., Bellini, R., Bellofiore, A., Cecchetto, S., Colombo, A., D'Abrosca, F., Del Monaco, C., Gaudiello, G., Paneroni, M., Privitera, E., Retucci, M., Rossi, V., Santambrogio, M., Sommariva, M., & Frigerio, P. (2020). Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi archives for chest disease, 90(1), 163-168. https://doi.org/10.4081/monaldi.2020.1285 , Sun 2020Sun, T., Guo, L., Tian, F., Dai, T., Xing, X., Zhao, J., & Li, Q. (2020). Rehabilitation of patients with COVID-19. Expert review of respiratory medicine, 1-8. https://doi.org/10.1080/17476348.2020.1811687 ). Las técnicas tisulares y miofaciales fueron las más apropiadas para este tipo de paciente, por su bajo impacto articular y menor riesgo de descompensación del paciente grave y promueven una mejor movilidad torácica (Noll 2010Noll, D., Degenhardt, B., Morley, F., Blais, F., Hortos, K., Hensel, K., Johnson, J., Pasta, D., Stoll, S., (2010). Efficacy of osteopathic manipulation as an adjunctive treatment for hospitalized patients with pneumonia: a randomized controlled trial. Osteopathic Medicine and Primary Care, 4 (1), 2-13. https://doi.org/10.1186/1750-4732-4-2 , Yao 2014Yao, S., Hassani, J., Gagne, M., George, G., &Gilliar, W. (2014). Osteopathic manipulative treatment as a useful adjunctive tool for pneumonia. Journalofvisualizedexperiments: JoVE, (87), 50687. https://doi.org/10.3791/50687 ). La secuencia más apropiada ubica componentes que promueven la SpO2 antes y después de las que pueden inducir desaturación, y deja para el final de la sesión el componente que promueve mejor saturación, acción antiinflamatoria y analgesia. Respecto a la valoración de esta intervención por los médicos especialistas, el hallazgo fundamental es la evaluación favorable, con una apreciación mayoritaria de adecuarse a estos pacientes, de tratar problemas relevantes, de ser realizable en nuestras condiciones, de atenuar riesgos y peligros y de ser aplicable en el contexto que se propone.
Sommers (2015Sommers, J., Engelbert, R. H., Dettling-Ihnenfeldt, D., Gosselink, R., Spronk, P. E., Nollet, F., & van der Schaaf, M. (2015). Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clinical rehabilitation, 29(11), 1051-1063. https://doi.org/10.1177/0269215514567156 ) ha abordado las modalidades de ejercicios, técnicas respiratorias y físicas útiles en pacientes graves con condiciones similares a la COVID-19, y arriban a resultados similares al nuestro. Directrices generales en pacientes con COVID-19 recomiendan también estas modalidades, pero alertan sobre los peligros de desaturación y de descompensación cardiovascular, sin dar una solución efectiva más allá de vigilar la saturación y detener la sesión (Lazzeri 2020Lazzeri, M., Lanza, A., Bellini, R., Bellofiore, A., Cecchetto, S., Colombo, A., D'Abrosca, F., Del Monaco, C., Gaudiello, G., Paneroni, M., Privitera, E., Retucci, M., Rossi, V., Santambrogio, M., Sommariva, M., & Frigerio, P. (2020). Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19 infection in acute setting: a Position Paper of the Italian Association of Respiratory Physiotherapists (ARIR). Monaldi archives for chest disease, 90(1), 163-168. https://doi.org/10.4081/monaldi.2020.1285 , Sun 2020Sun, T., Guo, L., Tian, F., Dai, T., Xing, X., Zhao, J., & Li, Q. (2020). Rehabilitation of patients with COVID-19. Expert review of respiratory medicine, 1-8. https://doi.org/10.1080/17476348.2020.1811687 , Thomas 2020Thomas, P., Baldwin, C., Bissett, B., Boden, I., Gosselink, R., Granger, C. L., Hodgson, C., Jones, A. Y., Kho, M. E., Moses, R., Ntoumenopoulos, G., Parry, S. M., Patman, S., & van der Lee, L. (2020). Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Journal of physiotherapy, 66(2), 73-82. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.03.011 ), a lo cual dan respuesta los resultados. En la búsqueda de la literatura científica publicada no encontramos estudios que reflejen la valoración de los profesionales de la aplicación de ejercicios y técnicas respiratorias y físicas combinadas con TMO en pacientes con COVID-19 y en ese sentido este puede considerarse un reporte inicial en el estudio de esta temática.
Este estudio considera la interacción de los ejercicios y técnicas respiratorias y físicas con el sistema humano y su repercusión hemodinámica en la saturación de O2, para proponer una secuencia de los componentes. Una debilidad es que la revisión de la literatura sólo es en idioma inglés, francés y español, y no se tuvo acceso a otras bases de datos que pudieran aportar artículos sobre el tema. Esto es compensado parcialmente con la elección de bases de datos abarcadoras como PubMed, pesquisas en Google académico y otras nacionales (Lilac). Otra debilidad del estudio es su realización por un tiempo relativamente breve, durante dos periodos de dos semanas con el sistema de tripulaciones instaurado en Cuba en el momento inicial del manejo de la COVID-19. Se incluyeron a la mayoría de los profesionales tratantes, los cuales observaron los efectos de la intervención en los pacientes ingresados en ese momento.
Este estudio contribuyó a proporcionar herramientas para ayudar a mejorar la condición ventilatoria y física de los pacientes graves con COVID-19 de manera más segura. La secuencia propuesta pudiera garantizar la ejecución de intervenciones que mejoran el estado neuromuscular, otros ejercicios y posturas, que de otra manera no pudieran realizarse.
CONCLUSIONES
⌅Los ejercicios propuestos en una secuencia que incrementen la SpO2, aplicados por profesionales, son los más apropiados para tratar a pacientes graves con COVID-19 ingresados en terapia intensiva e intermedia.
La intervención propuesta es valorada favorablemente como adecuada, segura, importante y factible, por el equipo médico especialista de terapia intensiva e intermedia, luego de ver su aplicación práctica en pacientes graves con COVID-19.