INTRODUCCIÓN
Un ictus ocurre cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es obstruido por un coágulo u otra partícula. La consecuencia es que las células nerviosas del área del cerebro afectada no reciben oxígeno, por lo que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos (Cano & Collado, 2012). La hipertensión arterial es el factor de riesgo que mejor predice el ictus. Aproximadamente un 70% de los ictus ocurren a causa de la hipertensión (Faulkner et al., 2017; Francica et al., 2015; Heron et al., 2017). La mejora en los tratamientos de esta enfermedad es una razón clave para explicar la disminución acelerada del número de muertes por ictus (Janus-Laszuk, Mirowska-Guzel, Sarzynska-Dlugosz, & Czlonkowska, 2017).
Entre las múltiples incidencias positivas que produce el ejercicio físico a mediano y largo plazo en el organismo, realizando actividad física de forma sistemática, adecuadamente dosificada y controlada, está la disminución de la tensión arterial, y el permitir mantener un adecuado tono muscular y la movilidad articular. Además, puede modificar otros factores de riesgo (Ullberg, Zia, Petersson, &Norrving, 2016). Un accidente cerebrovascular puede conducir a la persona que lo padece a una gran discapacidad, y la limitación en las actividades de la vida diaria, especialmente, en la actividad motora que es el resultado de la pérdida del equilibrio y la fuerza muscular; en los programas tradicionales su abordaje no satisface en su totalidad las expectativas de especialistas y pacientes, por lo que requiere de una mayor atención por parte del personal de rehabilitación para lograr un buen proceder en la atención de los mismos(Figueroa, Villamayor, & Antelo, 2015).
Como antecedentes de la investigación se destacan diversos trabajos de autores que abordan programas de ejercicios para pacientes con ictus; para rehabilitación en la casa (Andrew-Knight, 2016), la rehabilitación en la atención primaria (Coll-Costa, 2012) y otros que abordan la rehabilitación de esos pacientes en una forma más amplia (Kenyata-More, 2008), además de estudios más específicos (Jagroop, Maebrae-Waller, & Dogra, 2018; Puckree & Naidoo, 2014; Tanne et al., 2008; Vahlberg, Cederholm, Lindmark, Zetterberg, & Hellstrom, 2017).
En su gran mayoría los documentos consultados se refieren a estudios en la atención primaria y no a la terciaria, que es en la que se enmarca la investigación, la cual va a representar un aporte teórico y práctico al programa de una institución.
En el Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), en Cuba se aplica un programa de neurorrehabilitación para pacientes con ictus. Al revisar los documentos oficiales de la rehabilitación (programa y orientaciones metodológicas) y entrevistar a los profesionales que lo ejecutan, se pudo identificar que no son abordados en profundidad los ejercicios necesarios para resolver este problema. Como métodos utilizados se destacaron los métodos cualitativos directos como la entrevista cualitativa realizada a los rehabilitadores e indirectos como la revisión de los documentos oficiales (Colectivo de especialistas de la Clínica de Lesiones Estáticas, 2000a, 2000b).
Para contribuir a su solución se formuló como objetivo general: elaborar una batería de ejercicios para mejorar la fuerza y el equilibrio en los pacientes con Ictus isquémico y su repercusión en las actividades de la vida diaria.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para la organización de la investigación por fases o etapas se tuvo en cuenta los criterios expresados por diferentes autores (De Armas & Valle-Lima, 2011; Escalante-Candeaux, 2015; Hernández-García, 2018; Kann, 2010; Ruiz-Aguilera, 1988). La investigación cursó por varias fases que se describen a continuación
Fase 1. Diagnóstico inicial
Análisis del Programa del CIREN (Colectivo de especialistas de la Clínica de Lesiones Estáticas, 2000b)
El análisis del Programa de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Adulto del CIREN, y la entrevista a los profesionales que allí laboran, permitió determinar que los objetivos del programa están bien definidos, que está estructurado en 4 fases, cada una de ellas con sus contenidos específicos y con orientaciones metodológicas generales y específicas para su aplicación. Dentro de los contenidos analizados se pudo comprobar que existen ejercicios específicos para el desarrollo de la fuerza y del equilibrio, pero que en la práctica del proceso de rehabilitación resultan insuficientes para lograr los objetivos que persigue el programa. Este aspecto fue corroborado en la entrevista con los Licenciados en Cultura Física que laboran en esa clínica y aplican el programa a los pacientes con ictus.
Fase 2. Elaboración de la Batería de ejercicios para incrementar la fuerza y mejorar el equilibrio
A partir de los resultados del diagnóstico y de las sugerencias aportadas por los Licenciados en Cultura Física de la mencionada clínica, se elaboró la Batería de ejercicios físicos para incrementar la fuerza y el equilibrio en pacientes con ictus, que se incluiría en el programa una vez comprobada su pertinencia.
A continuación, se expone una síntesis de la estructura y del contenido de batería de ejercicios elaborada:
La batería fue dividida en tres etapas para que coincidiera con la estructura y los requerimientos del Programa de la Clínica de Lesiones Estáticas Encefálicas del Adulto del CIREN, además se tuvo en cuenta la opiniones de diferentes autores que coinciden en estructura y criterios con la planteada (Andrew-Knight, 2016; Coll-Costa, 2012; Kann, 2010; Pancorbo, 2002).
Primera Etapa (Preparación física básica)
En esta etapa se prepara al paciente desde el punto de vista físico para acondicionarlo al trabajo específico basado en las principales limitaciones motoras que presenta.
Los contenidos fundamentales están agrupados en:
Las movilizaciones deben ser suaves y siempre corregir las posturas
Segunda etapa (consolidación de las respuestas motoras)
Se va a trabajar en el fortalecimiento de los planos musculares enfatizando en el hemicuerpo afecto, se realizarán actividades en espalderas y entre paralelas para mejorar el equilibrio.
Los contenidos fundamentales están agrupados en:
Tercera etapa (Mantenimiento o Perfeccionamiento)
Se trabaja fundamentalmente en el equilibrio y en las deficiencias técnicas que no hayan sido solucionadas, en un área libre de obstáculos, bien ambientada y preferiblemente con luz natural.
Los contenidos fundamentales están agrupados en:
Indicaciones metodológicas
Cada ejercicio estará dosificado en 3 series de 10 repeticiones cada uno. La sesión de entrenamiento tendrá una duración de 45 minutos a 1 hora, por 7 días a la semana durante un ciclo (4 semanas), donde se trabajará el equilibrio tres días a la semana, lunes, miércoles, viernes; martes y jueves, el fortalecimiento del tono muscular. Las indicaciones metodológicas generales están descritas en los documentos normativos del CIREN (Programa de rehabilitación de la Clínica de Lesiones estáticas encefálicas del adulto y Orientaciones metodológicas del programa)
Fase 3. Aplicación práctica de la batería de ejercicios elaborada
Para hacer la valoración práctica de la batería elaborada se realizó un estudio con el siguiente diseño metodológico:
Tipo de estudio: Experimental (Pre-experimento) con carácter prospectivo. De control mínimo a un solo grupo, con pretest y postest.
Población y Muestra:
De una población de 18 pacientes en la fecha de recogida de los datos se seleccionó intencionalmente una muestra de 7 pacientes.
Caracterización de la muestra:
La muestra estuvo conformada por 7 pacientes seleccionados intencionalmente, sus edades estaban comprendidas entre 45 y 55 años de edad, predominó el sexo masculino, el 57,14%, y presentaban deficiencias en la fuerza y el equilibrio.
Criterio de inclusión de la investigación:
Pacientes con ictus isquémico.
Con tiempo de evolución menor a 5 años.
Que no presenten limitaciones articulares que les impidan la bipedestación.
Criterio de exclusión de la investigación:
Con ausencia al tratamiento por más de 1 semana.
Pacientes que no deseen continuar con el tratamiento.
Procedimiento del estudio:
Se aplicaron las pruebas iniciales, el test de Daniels para evaluar la fuerza muscular en la flexión y extensión de cadera, hombros y codo; el equilibrio se evaluó con la escala deTinetti, que también aportó la evaluación de la marcha. La espasticidad se evaluó con la escala de espasticidad autopercibida, en la que el paciente se autoevalúa de acuerdo con su percepción de como la hipercontracción y cómo influye en su vida cotidiana. La escala de Barthel se utilizó para analizar el desempeño de los pacientes en las actividades de la vida diaria.
Posteriormente se realizó la intervención con la batería de ejercicios elaborada, por 28 días.
Al concluir el tratamiento de rehabilitación se repitieron las pruebas iniciales y se realizó la recogida de la información obtenida en la aplicación de cada escala.
Por último, se realizó el procesamiento y el análisis de los resultados.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las evaluaciones aplicadas arrojaron los resultados que se exponen a continuación:
Fuente: Elaboración propia
Figura 1.
Distribución x edades
Fuente: Elaboración propia
Figura 2.
Distribución x tiempo de evolución
En la figura 1, se representa la distribución por edades, donde se observa claramente que todos los pacientes presentan edades diferentes, aunque todos encuentran por debajo de los 56 años contrario a lo planteado de que el riesgo de tener un ACV se incrementa a más del doble por cada década de vida después de los 55 años (Van der Sande et al., 2001).
En la figura 2, se observa que el tiempo de evolución en la mayoría de los pacientes es superior a los 2 años de lo cual se puede inferir que todos los pacientes han realizado rehabilitación en algún momento, por lo que a la hora de abordaje en la terapia se debe tener en cuenta los estereotipos adquiridos.
Tabla 1.
Estadística Descriptiva de la Escala Tinetti
Fuente: Elaboración propia
En la tabla 1 está representada la estadística descriptiva de la escala de Tinetti. Para su análisis se compararon los valores iniciales del grupo con los finales; en la marcha se pudo observar cómo los valores de la mediana aumentan en 4 puntos, disminuye la dispersión de los datos y el rango de los valores extremos en 2 puntos; para el caso del equilibrio, se pudo observar que también existió un aumento de 4 puntos de los valores de la mediana, que disminuye la dispersión de los datos, y el rango entre los valores extremos se reduce en 5 puntos. De forma general también existió una correspondencia con lo observado con anterioridad al incrementarse los valores de la mediana y disminuir tanto la dispersión de los datos como el rango entre los valores extremos. Los valores obtenidos, aunque se consideran inferiores a los obtenidos por otros estudios (Coll-Costa, Estévez-Perera, Martín-Cordero, & Estévez-Perera, 2011; Ordahan et al., 2015; Vincent-Onabajo, Joseph, & Musa, 2018) sí se corresponde con otros estudios en que se valoran la importancia del ejercicio físico para la mejoría del equilibrio (Ordahan et al., 2015; Sheehy et al., 2020; Zimmerli et al., 2012).
Tabla 2.
Estadística Descriptiva de la escala de espasticidad autopercibida
| Mediana | Desv. típ. | Mínimo | Máximo | |
|---|---|---|---|---|
| Escala autopercibida inicial | 13,00 | 1,676 | 11 | 15 |
| Escala autopercibida final | 11,00 | 1,496 | 9 | 13 |
Fuente: Elaboración propia
En la tabla 2 está representada la escala de espasticidad autopercibida, donde se observó que los pacientes perciben que la espasticidad les permite realizar las actividades cotidianas mucho mejor, lo cual es expresado en los valores de la mediana, el grado de dispersión de los datos disminuye, mientras que el rango se mantiene, pero hacia la mejoría que se debe en lo fundamental al programa multifactorial intensivo que se lleva a cabo en el CIREN, al poder intercambiar directamente con los médicos que atienden a los pacientes y regular la espasticidad por diversas vías desde el empleo de fármacos (Demetrios, Brand, Louie, & Khan, 2016; Demetrios, Khan, Turner-Stokes, Brand, & McSweeney, 2013; Hara et al., 2017; Hara, Abo, Hara, Kobayashi, et al., 2018; Hara, Abo, Hara, Sasaki, et al., 2018), medios biofísicos (He, Gao, & Fan, 2019; Zhu et al., 2020) de acuerdo a las necesidades del paciente y del terapista de tal forma que le permita al paciente realizar las actividades de la vida diaria con mayor facilidad (He et al., 2019).
Tabla 3.
Estadística Descriptiva del Índice de Barthel
| Mediana | Desv. típ. | Mínimo | Máximo | |
|---|---|---|---|---|
| Total de Puntos Barthel Inicial | 20,00 | 18,803 | 5 | 50 |
| Total de Puntos Barthel Final | 70,00 | 18,803 | 55 | 100 |
Fuente: Elaboración propia
En la Tabla 3 se muestra la estadística descriptiva del Índice de Barthel, en la cual se observaron cambios favorables en el valor de la mediana del grupo, los valores de los rangos entre los valores máximos y mínimos, así como la dispersión de los datos se mantiene, esto es debido a que los cambios en todos los pacientes se manifestaron de manera uniforme en cuanto a las actividades de la vida diaria. Los resultados favorables obtenidos se corresponden con estudios en varios países (Shah, Cooper, & Maas, 1992).
Fuente: Elaboración propia
Figura 3.
Prueba de Wilconxon para la escala de Tinetti, Barthel y espasticidad autopercibida
En la figura 3 está representada la prueba no paramétrica Wilconxon para muestras relacionadas de la escala con el fin de determinar si los cambios que se producen en los pacientes se deben a la aplicación de la batería de ejercicios, simultáneamente con el programa de rehabilitación. En el análisis de la escala de Tinetti, dividida en marcha y equilibrio, y de forma global, se observó que la batería de ejercicios y el programa de rehabilitación aplicados a los pacientes fueron los responsables de los cambios funcionales en lo que respecta a marcha y equilibrio y de forma global. La validez de los datos arrojados por dicha escala es avalada por varios estudios (Canbek, Fulk, Nof, & Echternach, 2013; Colombo et al., 2019).
Con relación a la escala de espasticidad autopercibida (Barker, Horton, Kent, & Tennant, 2013) se pudo afirmar que los cambios en la percepción de la espasticidad por los pacientes fueron estadísticamente significativos como se demostró en la figura 3 y esto se debió a la aplicación de la batería de ejercicios y el programa de rehabilitación empleado que lograron incrementar la movilidad de los pacientes.
En el caso de la escala de Barthel representa los cambios más importantes que pueden tener los pacientes en su interacción con otros y con la sociedad, un grado alto en esta escala significa una alta posibilidad de vivir de manera independiente. A través de la comparación de las pruebas iniciales con las finales se pudo determinar que la batería de ejercicios y el programa de rehabilitación de la clínica influyeron de manera positiva en las actividades de la vida diaria, por lo que dichos cambios no pueden ser atribuidos al azar.
Tabla 4.
Estadística descriptiva del Test Muscular de Daniels
Fuente: Elaboración propia.
En la tabla 4 está representada la estadística descriptiva del test muscular, donde se pudo observar que los valores de la mediana aumentaron, si se compara la prueba inicial con la final, lo cual estuvo relacionado con la introducción de la batería de ejercicios, también se observó cómo después de los pacientes someterse a la batería de ejercicios disminuyó la dispersión de los datos y el rango de entre los valores mínimo y máximo.
En la figura 4 está representada la prueba no paramétrica Wilconxon para muestras relacionadas del test muscular en la que se observó cambios estadísticamente significativos en la flexión, extensión de cadera, y la flexión del codo. Para la flexión de hombros también se observaron cambios, pero no fueron estadísticamente significativos, aunque se pudieron catalogar de aceptables, debido a que el hombro es una de la zona que más se afectan en el ictus, y por tanto, requiere mucho más tiempo para su recuperación, por lo que cualquier cambio por muy pequeño que sea resulta importante para el paciente y para el especialista.
Fuente: Elaboración propia.
Figura 4.
Prueba de Wilconxon para el test muscular
CONCLUSIONES
La batería de ejercicios aplicada en los pacientes con ICTUS isquémicos influyó de manera positiva en el aumento de la fuerza muscular, disminuyó la espasticidad percibida y favoreció significativamente el equilibrio como lo demuestra la escala de Tinneti, permitiéndoles realizar las actividades de la vida diaria con mucha mejor calidad.
La comparación del estado al inicio y al final de la investigación mostró cambios significativos que posibilitaron el cumplimiento del objetivo de la investigación.